Наука

Научно-исследовательская работа Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии направлена на реализацию Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, отраслевых, федеральных и региональных научно-исследовательских программ в области изучения патологических состояний кроветворных и лимфатических тканей и проводится в соответствии с научными целями деятельности института:

• разработка вопросов этиологии и патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний системы крови;
• трансплантация костного мозга больным с гематологическими заболеваниями;
• изучение патогенеза и разработка методов диагностики нарушений в системе гемостаза;
• разработка вопросов организации службы крови и гематологической помощи населению, вопросов донорства, заготовки и консервирования крови и ее компонентов и их клинического применения;
• разработка вопросов иммуногематологии;
• создание в эксперименте и клинике препаратов крови, кровезаменителей и различных трансфузионных средств.

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ» ФМБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2006-2010 Г.Г. (ОТЧЕТ О РАБОТЕ)

Отчетном периоде решён ряд фундаментальных и прикладных задач. Установлена биологическая гетерогенность ОМЛ в рамках однотипных морфологических и цитогенетических вариантов и определены показания и сроки выполнения аутологичной и аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток больным ОМЛ.

Выявлена низкая эффективность аутологичной ТГСК у больных ОМЛ с неблагоприятными морфологическими и цитогенетическими вариантами и рецидивом заболевания. Отмечено улучшение выживаемости больных ОМЛ с неблагоприятным прогнозом при проведении аллогенной ТГСК. Установлено, что возраст – один из принципиальных факторов прогноза при ОМЛ. Другим важным маркером риска является кариотип. Обнаружено, что выживаемость больных с несбалансированными и множественными хромосомными повреждениями ниже, чем больных с такими аберрациями, как t(8;21), t(15;17), inv 16. В формировании биологического фенотипа лейкозных клеток помимо хромосомных аберраций, как известно, непосредственное участие принимают повреждения генов. Среди изучаемых генов наибольший практический интерес представляют FLT3, NPM1, ras и некоторые другие. В проведенных исследованиях выявлен прогностический потенциал мутаций в генах FLT3 и NPM1 у больных ОМЛ с нормальным кариотипом. Продемонстрировано достоверное снижение общей и бессобытийной выживаемости больных ОМЛ с мутационным статусом FLT3-ITD+/NPM1-/. Показана целесообразность включения больных ОМЛ с нормальным кариотипом и экспрессией FLT3 ITD в группу высокого риска. Одновременно с этим обнаружена низкая частота встречаемости мутаций в генах FLT3 и NPM1 у больных МДС.

Важным представляются разработанные показания для назначения децитабина больным МДС высокого риска.

С целью выявления особенностей течения ММ и НХЛ у лиц пожилого и старческого возраста, обследовано 2 группы больных. Установлен, что возраст является важным фактором прогноза. Так, выявлены особенности течения ММ у лиц пожилого и старческого возраста. Обнаружена высокая частота встречаемости ММ в продвинутых стадиях (III ст.) с хронической почечной недостаточностью (ХПН); нарушение нормального гемопоэза, что проявлялось снижением клеточности костного мозга и неэффективным эритропоэзом. Установлено, что факторами, негативно влияющими на общую выживаемость пожилых больных, в первую очередь, являются: гемоглобин < 80 г/л, креатинин > 120 мкмл/л, плазмоклеточная инфильтрация костного мозга > 30%, выраженный деструктивный процесс в костях таза или в трубчатых костях, с возникновением спонтанных переломов костей, компрессия спинного мозга.

У пожилых пациентов с ММ и НХЛ часто наблюдалось присоединение инфекционных осложнений. Грамотрицательные бактерии в 5 раз чаще встречались в возрастной группе > 60 лет. Кроме того проведенные исследования позволили уточнить этиологию вирусных инфекционных осложнений у онкогематологических больных и впервые установить высокую частоту генома вируса Эпштейна-Барр. Обращало на себя внимание, что геном вируса Эпштейна-Барр в 5 раз чаще обнаруживали у больных в возрасте ? 60 лет, чем у пациентов более молодого возраста. Причем при НХЛ геном этого вируса выявлялся в 45% случаев, при ММ - в 14%. В целом возбудители респираторных инфекций и геном герпесвирусов в крови чаще обнаруживались у онкогематологических больных с инфекционными осложнениями, особенно при развитии острой пневмонии. Были проанализированы причины летальности больных множественной миеломой в возрастных группах. Инфекционные осложнения, в первую очередь, поражение легких у пожилых пациентов с ММ, наблюдались чаще и нередко приводили их к гибели (> 60 лет - 30,5% < 60 лет – 15,7%); p < 0,05).

Проводилась работа по совершенствованию диагностики вирусных инфекционных осложнений у онкогематологических больных за счет использования олигонуклеотидных биочипов. Осуществлен дизайн биочипа. В каждый биочип входит двенадцать идентичных субэрреев, содержащих 8 олигонуклеотидных зондов на выявление герпес вирусов. Подобраны праймеры для оценки активности цитомегаловирусной инфекции в мультиплексной ПЦР по экспрессии отдельных генов.

Впервые на репрезентативном клиническом материале выявлены особенности апоптотической активности опухолевых клеток костного мозга больных множественной миеломой. Установлено, что эффективность апоптоза клеток опухолевого клона, индуцированного специфической терапией, зависит от исходной апоптотической активности клеток. Показатель апоптотической активности может быть предиктором ответа на терапию. Так, после проведенного курса лечения у больных с исходно низким показателем апоптоза отмечено его увеличение более, чем в 3 раза. Одновременно - положительная клинико-гематологическая динамика, соответствующая наступлению полной или частичной ремиссии. У пациентов с высоким апоптозом не было его роста после курса терапии, апоптоз оставался на прежнем уровне. Не было положительной клинико-гематологической динамики. Полученные данные важны для практического здравоохранения.

Разработаны новые подходы к лечению больных множественной миеломой пожилого возраста, что привело к повышению результативности лечения и качества жизни больных. Новым стандартом лечения пожилых пациентов с ММ признана схема VMP.

Разработан алгоритм генетической диагностики лимфопролиферативных заболеваний, который включает кариотипирование клеток костного мозга, периферической крови и FISH исследование. Алгоритм имеет практическое значение, так как использование его позволяет существенно повысить обнаружение высокоспецифичных генетических маркеров, играющих важную роль в диагностике и прогнозе указанных заболеваний. В результате проведенных исследований определен спектр цитогенетических и молекулярно-генетических изменений у больных неходжкинскими лимфомами и множественной миеломой. Использование FISH метода позволяло повысить выявляемость патологического кариотипа на 15,8%.

Предложено у больных ХЛЛ с высоким цитогенетическим риском использовать анти-CD52 моноклональные антитела (алемтузумаб). Объективный ответ среди больных, с впервые выявленным ХЛЛ, получавших алемтузумаб, ставил 100%. Медиана общей выживаемости больных ХЛЛ не достигнута. Таким образом, применение моноклональных антител позволяет преодолеть негативное влияние хромосомных аберраций на прогноз заболевания, и не зависимо от группы риска, получить максимальный ответ, вплоть до эрадикации минимальной остаточной болезни.

Изучена эффективность гемостимулирующей и гемокомпонентной терапии у больных различными формами гемобластозов. Анемический синдром наблюдался в среднем у 46,2% больных с впервые выявленными лимфопролиферативными заболеваниями, причем чаще при ММ и НХЛ. Установлено, что пациентам с выраженной и угрожающей жизни анемией (Hb < 65 г/л) показано назначение трансфузии эритроцитов в сочетании с рЭПО. Определены показания к сочетанному использованию препаратов рекомбинантного эритропоэтина с переливаниями эритроцитсодержащих компонентов крови в комплексной терапии больных с анемическим синдромом в ходе химиотерапии. Между тем показано, что не у всех больных гемобластозами трансфузии эритроцитов эффективны, что позволило разделить их на три группы: 1) пациенты с положительным ответом; в этой группе после каждой трансфузии констатировали увеличение уровня гемоглобина на 5-10 г/л; 2) больные с низким ответом; уровень гемоглобина повышался на 1-4 г/л после каждой трансфузии; 3) пациенты, у которых практически не отмечалось ответа на переливания эритроцитов. Последнюю группу составили больные в продвинутых стадиях заболевания, с выраженной депрессией эритропоэза. Показано, что потребность в трансфузиях эритроцитов определяется фазой заболевания и рефрактерностью болезни к химиотерапии, и не зависит от возраста пациентов и наличия сопутствующей сердечной недостаточности. Разработан алгоритм лечения анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями с использованием препаратов рекомбинантного эритропоэтина и предложены критерии оценки эффективности данного вида терапии. Продемонстрирована эффективность рекомбинантного эритропоэтина у различных категорий больных.

Получены новые научные данные о супрессивном воздействии ФНО альфа на эритропоэз у пациентов лимфопролиферативными заболеваниями (слайд), что является основанием для использования ФНО альфа в качестве одного из факторов прогноза при проведении эритропоэзстимулирущей терапии. В целом предложено в качестве факторов прогноза использоваться уровень ФНО-альфа сыворотки крови, эндогенный эритропоэтин, уровень ретикулоцитов и количество тромбоцитов в периферической крови.

Большая работа проведена в лаборатории свертывания крови. Установлена важная роль антифосфолипидного синдрома, гипергомоцистеинемии и полиморфизма генов фолатного и метионинового циклов в патогенезе артериальных и венозных тромбозов. Во-первых, проанализирована частота встречаемости различных факторов риска венозного тромбоза, при этом наиболее часто выявлялся повышенный уровень гомоцистеина. Во-вторых (слайд), отмечено, что сочетание повышенного уровня ГЦ с носительством антител к ?-?2GPI и (или) антипротромбиновых антител усиливает гиперкоагуляционный синдром (отмечается достоверно более высокая активность фактора VIII, тенденция к более выраженной гиперфибриногенемии, снижению активности антитромбина, угнетению фибринолиза). Для сочетаний ГГЦ с мутацией фактора V Лейден, мутацией G20210A в гене протромбина, носительством волчаночного антикоагулянта и антител к ?2GPI характерен синергичный эффект на риск развития тромбозов. Именно в этом случае максимально повышена вероятность перехода протромботического потенциала в острый эпизод тромбоза. Полученные данные подтверждают многофакторный и гетерогенный генез тромботических заболеваний, указывают на то, что увеличение гемостатического потенциала наблюдается в большей степени у больных с сочетанными формами тромбофилии. Таким образом, молекулярно-генетические исследования позволяют формировать группы риска развития гипергомоцистеинемии. Наряду с этим разработан алгоритм выявления волчаночного антикоагулянта (ВА). Показано, что наиболее информативным скрининговым тестом для определения ВА является тест с разведенным ядом гадюки Рассела.

C целью улучшения диагностики и лечения тяжелых форм гемофилии было проведено изучение характера распределения генетических полиморфизмов фактора некроза опухоли и витамин-К-эпоксид редуктазы, а также оценка влияния носительства полиморфизма -308 G|A гена ФНО-a на образование ингибиторов у больных гемофилией. Тяжелое течение гемофилии встречается у 20-30% пациентов. Развитие ингибиторных форм заболевания, как известно, связано с мутацией гена фактора VIII. Однако к настоящему времени получены данные о высокой встречаемости полиморфизма -308 G|A гена фактора некроза опухоли у больных с тяжелым и средне-тяжелым течением заболевания. В группе больных гемофилией в 26% случаях была выявлена гетерозиготная мутация. При изучении полиморфизмов в гене -1639 G|A VCORCI гомозиготные мутации обнаружены в 13%. Проведенные исследования позволили выявить частоту встречаемости генотипов -308 G|A ФНО-а и-1639 G|A VKORCI в общей мужской популяции населения, что является важным научным результатом для перспектив сравнительной оценки распространенности изучаемых аллельных генов у больных с ингибиторной формой гемофилией. Таким образом, разработана и апробирована технология проведения генетического тестирования больных гемофилией с целью выявления молекулярно-генетических маркеров возникновения ингибиторных форм заболевания.

Были изучены особенности иммунного ответа у больных при гемокомпонентной терапии, были исследованы в динамике иммунологические показатели у пациентов с гематологическими заболеваниями (гемофилией и апластической анемией) и ХПН, находящихся на гемодиализе, на фоне трансфузий гемокомпонентов. В результате определены группы риска развития высокой степени сенсибилизации: женщины, пациенты с наличием в генотипе специфичностей А25 и DRB1*03, или гаплотипа A1,B8,DRB1*03. Показано, что пациентам групп риска следует назначать гемокомпонентную терапию только по жизненным показаниям, использовать лейкофильтрованные гемокомпоненты и подбирать доноров, совместимых по HLA-антигенам, особенно при трансфузии концентрата тромбоцитов. Получены новые данные о частоте HLA-сенсибилизации у пациентов с ХПН в зависимости от длительности нахождения на гемодиализе, что указывает на необходимость профилактики сенсибилизации и более правильного подбора совместимого донорского органа для потенциальных реципиентов почечного трансплантата. При исследовании показателей клеточного иммунитета у пациентов с различными патологическими состояниями, получающих трансфузии гемокомпонентов, выявлены общие закономерности изменения содержания некоторых субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Установлено (слайд) возрастание численности иммунокомпетентных клеток с фенотипом CD8+/CD3-, снижение уровня активированных Т-лимфоцитов, экспрессирующих одновременно молекулы CD3 и DR, а также снижение количества НКТ клеток, при отсутствии выраженных изменений численности основных фракций иммунокомпетентных клеток, что свидетельствует о нарушении процессов Т-клеточной регуляции, приводящем к опосредованной иммуносупрессии, вызываемой трансфузиями гемокомпонентов. Одновременно выявлено возрастание уровня ФНО? в сыворотке крови, свидетельствующее в пользу опосредованного иммуносупрессивного эффекта этого вида терапии. Полученные данные позволят проводить мониторинг состояния Т-клеточного звена иммунитета в процессе трансфузий гемокомпонентов.

В отчетные годы разработана оптимальная технология лейкофильтрации плазмы с помощью нового устройства «Лейкосеп-Пл», обеспечивающая высокую степень лейкодеплеции плазмы. В рамках этой темы осуществлялись лейкофильтрация и криоконсервирование эритроцитов при умеренно низких температурах для их пролонгированного хранения. Использовали устройство Лейкосеп и лейкофильтры Imugard III RC японской фирмы «Terumo». Как видно из таблицы, лейкофильтрация не оказывала отрицательного действия на морфологию (высокий морфологический индекс) и функциональные свойства эритроцитов (высокое содержание АТФ). Средняя доза эритроцитарной массы, полученная в результате лейкофильтрации составила 250,9±5,66 г. Содержание гемоглобина в дозе – 55,2±1,08 г. По степени лейкодеплеции достоверная разница между красными клетками, подвергнутыми фильтрации при помощи разных устройств, отсутствовала. Доказана морфо-функциональная полноценность (слайд) и пригодность к трансфузиям размороженных и отмытых лейкофильтрованных эритроцитов, в том числе карантинизированных, со сроком хранения 6 и 7 мес при –38±2°С (максимальный срок хранения 9 мес). Результаты клинической апробации лейкофильтрованных криоконсервированных карантинизированных эритроцитов у больных гемобластозами свидетельствуют о безвредности и клинической эффективности новой гемотрансфузионной среды. Средний объем взвеси (слайд) лейкофильтрованных декриоконсервированных эритроцитов 271,6±5,99 мл. Положительные результаты дополнительной серии экспериментов доказали возможность хранения при -196?С эритроцитов, подвергнутых предварительной лейкофильтрации, что позволит существенно продлить срок хранения лейкофильтрованных карантинизированных эритроцитов без потери их функциональной полноценности.

Помимо работ, посвященных изучению иммунологических конфликтов при трансфузионной терапии, в институте проводилась работа по обеспечению вирусной безопасности донорской плазмы крови при обязательном сохранении количества и активности всех ее биологических составляющих.

Разработан и апробирован лабораторный метод фотодинамической инактивации вирусов в плазме донорской крови. Он основан на комбинированном воздействии видимой части спектра на плазму, в которую вводят фуллерен в виде комплекса SiO2-C60. Цель исследования наших сотрудников состояла в оценке эффективности предложенного метода инактивации вирусов в плазме донорской крови на модели вируса гриппа А/ PR/8/34 (HON1). Исследования показали, что условия фотодинамического воздействия на плазму крови с использованием твердофазного фотосенсибилизатора практически не оказывают влияния на протромбин, фибриноген, факторы V, VIII, фактор Виллебранда, а обработанная плазма крови не обладает свойством цитотоксичности. Анализ полученных данных выявил эффективность предложенного метода инактивации, что подтверждалось инактивацией вируса гриппа в растворах альбумина и натрия хлорида, а также снижение инфекционного титра вируса в плазме донорской крови, по крайней мере, на 4 порядка. Предлагаемый метод не имеет аналогов, а результаты работы являются основой для создания аппаратуры по инактивации плазмы донорской крови.

В исследованиях, посвященных организации специализированной гематологической помощи был проведен анализ заболеваемости населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани. Санкт-Петербург относится к территориям с высокими уровнями заболеваемости гемобластозами. Заболеваемость злокачественными новообразованиями кроветворной и лимфатической ткани в Санкт-Петербурге в 1,5 раза выше, чем по России и на 23% больше, чем в Москве. Высокие уровни заболеваемости гемобластозами в Санкт-Петербурге объясняются рядом причин - увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения города, экологическое и социально-экономическое неблагополучие значительной части населения, способствующее снижению иммунной защиты в популяции, климатические условия, усугубляющие воздействие экологических факторов и фактора снижения иммунной защиты населения. Существенно возросли показатели распространенности гемобластозов в Санкт-Петербурге, а летальность от лейкозов, наоборот, стала ниже, причем гораздо ниже, чем в Москве и по РФ, составив в 2007 г. 6,5%. Это свидетельствует об эффективности современных высокотехнологичных методов лечения и увеличении продолжительности жизни больных. Кроме того, получены новые данные о современном состоянии гематологической службы, качества ее деятельности, разработан клинико-экономический подход к обоснованию перечня лекарственных средств, отпускаемых льготным категориям больных, проект приказа о порядке оказания специализированной медицинской помощи.

Для решения организационных вопросов службы крови в отчетные годы проведен анализ ее деятельности в различных регионах РФ. Аналитические данные свидетельствуют о положительных тенденциях: стабилизировалось число учреждений и подразделений службы крови, улучшилось руководство деятельностью данных объектов в регионе со стороны базовых станций переливания крови, отмечено увеличение числа доноров, в том числе иммунных и первичных, числа кроводач и плазмодач. Общее количество доноров в России в 2009 г. составило 1 908 350, из них безвозмездных 91,1%. Количество доноров по различным зонам России в 2009 г и число доноров на 1000 жителей в основном стало выше, чем в 2008 г, а безвозмездных колеблется от 77,7% до 98,7%. Положительными моментами являются: рост объема средней разовой дозы крови, полученной от безвозмездного донора, увеличение числа доноров плазмы и объема плазмы, полученной методом плазмафереза, иммунной плазмы и доноров клеток крови.

Анализ деятельности службы крови России показывает, что отношение к практике донорства в сознании людей претерпело изменения. Продолжается рост общего числа доноров, объема заготовки цельной донорской крови, и не только за счет увеличения количества доноров, но и за счет увеличения числа кроводач. Увеличился выпуск эритроцитной массы и эритроцитной взвеси, эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов. Внедрение новых технологий (карантинизации плазмы, лейкофильтрации, вирусинактивации) позволило повысить уровень инфекционной безопасности гемотрансфузий. Проведенный анализ позволяет положительно оценить прогноз дальнейшего развития производственной и клинической трансфузиологии в России.

С целью внедрения разработанных в институте препаратов (Полиоксифумарин, Конфумин, Липоферол, диагностический набор реагентов для определения АПТВ) продолжалась активная работа по подготовке и представлению к утверждению нормативно-технической документации различного уровня на проведение очередных этапов разработок препаратов. Проведено клиническое изучение полиоксифумарина в 3-х педиатрических клиниках: НИИ педиатрии и детской хирургии, отделение анестезиологии и терапии критических состояний (г. Москва); Санкт-Петербургская Педиатрическая медицинская академия, кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии; Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера. Убедительно показано, что полиоксифумарин в дозе 10-20 мл/кг обладает гемодинамическим действием, сопоставимым с действием зарубежных аналогов (гелофузин и инфукол). Полиоксифумарин оказывает корригирующее действие на кислотно-основное состояние организма, поддерживает электролитный состав и осмолярность крови пациентов. ПОЛУЧЕНО РАЗРЕШЕНИЕ НА ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ!

Проведено открытое многоцентровое исследование (октябрь 2007 – октябрь 2008 гг.) на базах 3 хирургических клиник - городской клинической больницы №29 (Москва), ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелиздзе (СПб) и ГУЗ «Городской онкологический диспансер» (СПб) по оценке эффективности конфумина. Установлено, что введение препарата сопровождалось увеличением общего объема жидкости в кровеносном русле за счет привлечения жидкости из интерстициального пространства. Выяснилось, что действие препарата сопоставимо с эффектом гипертонического раствора хлорида натрия, но достоверно лучше по сравнению с хлоридом натрия восстанавливался УО и МОК. Препарат обладает антигипоксическим действием и оказывает корригирующее действие на кислотно-основное состояние организма, вызывает мобилизацию эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объема, что обеспечивает волемический эффект препарата. По результатам клинических наблюдений в проект инструкции по медицинскому применению внесены изменения, касающиеся доз и схем введения конфумина.

Кроме того, обобщены материалы экспериментального изучения препарата «Конфумин» на модели острого инфаркта миокарда у крыс. В целом показан выраженный антиаритмический эффект препарата и его способность усиливать сократительную способность миокарда. Сейчас идет ЗАВЕРШАЮЩИЙ ЭТАП РЕГИСТРАЦИИ КОНФУМИНА!

Выполнена работа по отработке метода качественного и количественного определения фракционного состава субстанции «Фосфолипиды кислые соевые» (ФКС) препарата «Липоферол» методом тонкослойной хроматографии (ТСХ). Замена ранее разработанной в лаборатории жировых эмульсий методики, представленной в проекте ФСП, проводилась по просьбе экспертов НЦ ЭСМП в связи с необходимостью проведения анализа на более современном уровне. В отчетный период проводилась работа с Комитетом по Этике при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Составлен пакет документов на препарат Липоферол, необходимый для рассмотрения вопроса о проведении клинических испытаний. После корректировки замечаний экспертов получено положительное решение на проведение клинического изучения препарата Липоферол. Составлена, согласована и утверждена необходимая нормативно-техническая документация на набор реагентов «АПТВ-контроль», проведены требуемые испытания.

Исследованием диагностических свойств набора показана пригодность его для диагностики гемофилии А и болезни Виллебранда и контроля дозы гепарина.

Важным компонентом лечения онкологических больных в послеоперационном периоде является патогенетически направленная инфузионно-трансфузионная терапия, которая должна включать солевые и плазмозамещающие растворы гемодинамического действия, растворы аминокислот, глюкозы, жировых эмульсий. В связи с этим была поставлена цель - разработать программы инфузионной терапии при операциях у больных раком пищевода, желудка, поджелудочной железы. Пациентам были выполнены радикальные оперативные вмешательства. Во время операции и в послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия, в состав которой включались фумаратсодержащие растворы – мафусол, полиоксифумарин.

Исследования показали, что базовыми растворами для проведения послеоперационной инфузионной терапии больных раком пищевода и кардии являются препараты, обладающие антигипоксантным действием – мафусол и полиоксифумарин. Применение фумаратсодержащих растворов способствует адаптации организма к гипоксии, быстрому устранению явлений метаболического ацидоза, нормализации показателей рН и бикарбонатов крови. Наименее выраженный метаболический ацидоз, наблюдался при объеме введенного фумаратсодержащего раствора не менее 1200 мл в сутки. Ежесуточные инфузии 1200 мл фумаратсодержащих растворов дают возможность стабильно поддерживать биопотенциал клеток в условиях гипоксии. Выявлена обратная зависимость между объемом инфузии антигипоксантов и уровнем калия крови: чем больше объем инфузии, тем менее выражены изменения калия крови. По мнению исследователей, максимальным объемом инфузии антигипоксантов, достаточным для нормализации показателей калия крови в послеоперационном периоде, можно считать 1200 мл/сутки. Одновременно наблюдалось улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также печени, что позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений и летальности.

В отчетные годы продолжалось изучение физико-химических свойств различных серий эмульсий (шифр «эмульсии АТ, полученных на основе перфторуглеродов (ПФУ) и фосфолипидов (ФЛ). Оценено их влияние на морфофункциональные параметры клеток донорской крови и агрегационную активность тромбоцитов. Эмульсии АТ, стабильные в течение 1 года в режиме регламентного хранения + 4о С, при смешивании с различными кровезаменителями (0,9% раствор натрия хлорида, мафусол, полиоксидин, полиоксифумарин) сохраняли размер и структуру частиц, т.е. были совместимы с указанными инфузионными средами. В серии модельных экспериментов доказана морфофункциональная сохранность эритроцитов и нейтрофильных гранулоцитов при инкубации крови с эмульсиями АТ, предварительно разведёнными кровезаменителями. Определен оптимальный диапазон соотношений кровь/эмульсия (100/1 – 10/1). Выявлена дозозависимая корреляция между активностью процессов перекисного окисления липидов, изменением морфологии эритроцитов и уровнем кислородзависимого метаболизма нейтрофилов. Эмульсия АТ не является индуктором агрегации тромбоцитов. Отмечено разнонаправленное дозозависимое влияние на функциональную активность тромбоцитов: концентрация 4% –эмульсия активирует агрегацию; концентрация 10 % - замедляет. Эмульсия АТ не вызывает адгезии тромбоцитов, не влияет на активность фактора Виллебранда. Полученные данные о влиянии эмульсии АТ на форменные элементы крови расширяют современные представления о механизмах воздействия эмульсий ПФУ на кровь и свидетельствуют о перспективности дальнейших исследований влияния эмульсий АТ на морфофункциональную активность форменных элементов крови.

Продолжались экспериментальные исследования по поиску методов повышения эффективности кровезаменителей при геморрагическом шоке путём оптимизации состояния сосудистого тонуса регуляторами синтеза оксида азота. Задачей работы было изучение возможности повышения эффективности инфузионной терапии геморрагического шока с помощью продуцента NO. Впервые изучено влияние донора оксида азота – динитрозольного комплекса железа с глютатионом (ДНКЖ) на кровообращение, газовый состав и кислотно-основное состояние крови здоровых животных. Выявлено, что ДНКЖ наряду с гипотензивным действием усиливает сократительную способность сердечной мышцы и не изменяет газовый состав и кислотно-основное состояние крови. Показано, что предварительное введение L-аргинина и ДНКЖ повышает устойчивость животных к геморрагическому шоку, вероятно, вследствие пополнения фонда базального уровня оксида азота, необходимого для нормальной перфузии жизненно важных органов и тканей. Включение L-аргинина в состав солевого раствора, вводимого по окончании кровопотери, значительно улучшает системное кровообращение, микроциркуляцию. Как видно из таблицы (слайд), количество функционирующих капилляров, резко сниженное в результате кровопотери, восстанавливалось после инфузионной терапии, наблюдалось восстановление скорости кровотока, снижалось количество агрегатов эритроцитов. Все это способствовало улучшению деятельности ССС и 100% выживаемости животных.

Полученные данные являются базисными для продолжения научных исследований, результаты которых могут быть использованы для применения L-аргинина в предоперационном периоде и при инфузионной терапии геморрагического шока.

Проводились исследования, посвященные повышению достоверности диагностики иммунологических конфликтов мать-плод по антигенам гранулоцитов на основании усовершенствования методов выявления ауто- и аллоантител к гранулоцитам (методы агглютинации, лейкоагглютинации, параллельно исследовали сыворотки беременных на наличие лимфоцитарных аллоантиген). Ни у одной женщины в сыворотке крови не было выявлено IgG аллоантител к гранулоцитам методом агглютинации в геле. В то же время в сыворотке крови 6 женщин обнаружены лимфоцитарные IgG аллоантитела. У 6 беременных получены положительные результаты в реакции лейкоагглютинации, что указывает на наличие антигранулоцитарных антител класса IgM. В противоположность этим данным, исследование сывороток женщин, родивших детей с признаками нейтропении, выявило аллоантитела. Обследовано 9 супружеских пар, имеющих детей с нейтропенией разной степени тяжести. Исследование показало присутствие либо гранулоцитарных аллоантител, либо аутоантител. Анализ (слайд) сывороток беременных женщин выявил наличие IgG аллоантител к гранулоцитам в крови 3,8% женщин. Изучены также особенности аутосенсибилизации к гранулоцитам у детей с признаками нейтропении. Установлено, что у 91,5% из них нейтропения вызвана аутосенсибилизацией. В большинстве случаев аутоантитела были представлены смесью иммуноглобулинов различных классов (IgG+IgM, IgG+IgM+IgA, IgG+ IgA), а особенности сенсибилизации зависели от наличия вирусных и бактериальных инфекций. Результаты будут использованы в дальнейших научных исследованиях.

Перечень новых разработанных, освоенных и внедренных.

1. Утверждены и опубликованы – Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных: Мет. письмо;
Медицинские технологии: утверждены – 6, изданы 3.
Проект приказа (Порядок оказания специализированной мед. помощи……….) – 1
Поданы: 2 заявки на изобретение

• Создан биочип для идентификации 8 вирусов группы герпес.
• Технология типирования антигенов эритроцитов доноров и реципиентов на полуавтоматическом анализаторе «Хемос» США.
• Технология изготовления тест-эритроцитов для определения антител к антигенам эритроцитов.
• Алгоритм генетической диагностики лейкозов и лимфом.
• Энтеральное применение мафусола с целью стимуляции кишечной перистальтики в послеоперационном периоде у онкологических больных.
• Протокол обследования и лечения пожилых пациентов с ММ.
• Комплексные программы диагностики, лечения и профилактики наследственных и приобретенных форм тромбофилии и коагулопатий.

Утверждено в Росздравнадзоре:

1. Нормативный документ (технические условия): «Набор реагентов диагностических жидких для определения антител к антигенам эритроцитов (Тест-эритроциты ID-DiaCell)».
2. Инструкция по применению набора реагентов диагностических жидких для определения антител к антигенам эритроцитов (Тест-эритроциты ID-DiaCell).
3. Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04977 от 05.06.09. на изделие медицинского назначения «Набор реагентов диагностических жидких для определения антител к антигенам эритроцитов».
4. Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/05971 - Набор реагентов для определения активированного тромбопластинового времени (АПТВ-контроль).
5. Авторский надзор за исполнением лицензионного соглашения по производству препарата «Полиоксифумарин» на ОАО «Самсон-Мед».
6. Руководство по эксплуатации «Устройство для удаления лейкоцитов из плазмы однократного применения «Лейкосепт».

• Оформлена документация на продажу исключительной лицензии на товарный знак «Мафусол».
• Собран пакет документов на продление срока действия товарного знака «Геленпол»; получено свидетельство о продлении срока действия препарата.

Выполнялись 23 диссертации, в том числе 5 докторских. Успешно защищено кандидатских диссертаций – 5, докторских – 4. Представлены к защите: кандидатских – 3, докторских – 1. В процессе обучения (канд.) - 6 (5 аспирантов, 1 – соискатель).

В течение 2006-2010 гг. сотрудниками института опубликовано в отечественных и зарубежных журналах 432 работы, в том числе монографий – 12, статей – 156, тезисов докладов на отечественных конференциях – 205, на зарубежных- 55.

За прошедшие годы проведено циклов обучения врачей – 35, организовано и проведено научно-практических конференций - 11. Сотрудники института принимали участие в работе 162 российских и международных конгрессов и научно-практических конференций и 40 рабочих совещаний и семинарах, проводимых в России и за рубежом, посвященных различным вопросам гематологии, трансфузиологии, достижениям в сфере инновационных разработок, здоровью нации.

Неоднократно выступали с докладами на городских обществах, с лекциями в различных регионах Российской Федерации.

ПЛАН НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ИНСТИТУТА НА 2011 – 2015 ГОДЫ

Принципиальной основой для выбора тем научно-исследовательских работ на 2011-2015 г.г. были современные направления развития мировой медицинской науки в области гематологии и трансфузиологии. Всего на 5-летие запланировано 18 научно-исследовательских работ.

Большое внимание в планируемых работах уделено молекулярно-генетическим исследованиям, усовершенствованию алгоритмов диагностики и лечения больных, в основу которого будет положен принцип динамического исследования цитогенетических, молекулярных, иммунологических и других факторов риска, выявлению новых прогностических факторов, использованию новых лекарственных препаратов, целенаправленно действующих на опухолевые клетки.

Проблема молекулярно-генетических исследований актуальна для больных различными заболеваниями кроветворной и лимфатической ткани. Поэтому расширение спектра молекулярно-генетических и иммунологических исследований, несомненно, является актуальной проблемой. В планируемых работах предполагается выделение самостоятельных биологических вариантов острых миелоидных лейкозов, миелодиспластических синдромов и лимфопролиферативных заболеваний.

В настоящее время в лечении разных групп больных предлагается большое количество схем лечения, существенно различающихся по токсичности и агрессивности воздействия на организм больного, используются новые препараты, моноклональные антитела. Более глубокое изучение причин гетерогенности острых лейкозов, лимфом, множественной миеломы, хронического лимфо- и миелолейкоза, позволит оценить прогностический потенциал молекулярно-генетических повреждений как маркеров ответа на лечение и критериев выбора интенсивности терапии, обосновать назначение поддерживающего лечения и выявить потенциальных кандидатов на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

На основе полученных новых научных данных о патогенезе лейкозов, лимфом, множественной миеломы, выявлении новых факторов прогноза их течения предполагается усовершенствовать алгоритмы диагностики и лечения больных с этими заболеваниями. Важное внимание будет уделено выявлению степени повреждения структур стромы костного мозга, нише и оценке влияния на них лекарственных препаратов. Будут изучены связи между хромосомными аберрациями, иммунофенотипом опухолевых клеток и ответом на индукционную терапию современными лечебными препаратами.

За последние несколько лет наиболее очевидные результаты лечения достигнуты при хроническом миелолейкозе (ХМЛ), что связано с внедрением в клиническую практику ингибиторов тирозинкиназ. Однако появление новых терапевтических возможностей диктует необходимость изменения подходов, как к организации медицинской помощи больным ХМЛ, так и верификации его диагностики с учетом фазы заболевания, цитогенетических и молекулярно-биологических особенностей лейкозного процесса. Поэтому планируется исследование, в основе которого будут находиться вопросы изучения заболеваемости и распространенности ХМЛ на различных территориях РФ, разработки конкретных показаний к применению новых препаратов с учетом фазы заболевания, цитогенетических и молекулярно-генетических нарушений у пациентов, переносимости и устойчивости к ингибиторам тирозинкиназ первого и второго поколения.

Исследования, проведенные в предыдущие годы, выявили особенности изменений цитокинов и цитокинпродуцирующих клеток в группе больных апластической анемией (АА). Установлено, что особую роль при данной патологии играют такие регуляторы гемопоэза, как ФНО?, ИЛ-2, ИЛ-1? и ИЛ-6. Более глубокое понимание особенностей патогенеза АА важно для выбора адекватной терапии и прогнозирования эффективности использования различных средств иммуносупрессивной терапии. В ближайшее 5-летие предполагается изучение морфологических, цитогенетических и молекулярно-генетических характеристик кроветворных клеток, иммунных нарушений и на этой основе будут предложены эффективные программы терапии больных АА.

Анемия злокачественных новообразований – частое проявление многих солидных и гематологических опухолей. Способы коррекции анемии – трансфузии эритроцитной массы и рекомбинантные эритропоэтины. Однако гемотрансфузии нередко сопровождаются развитием посттрансфузионных реакций и осложнений, вероятность которых увеличивается параллельно с увеличением количества трансфузий крови. В связи с этим научно-практическую ценность представляет работа, в которой поставлена задача – изучить механизм развития анемического синдрома при опухолевых заболеваниях лимфатической ткани и разработать конкретные показания к использованию эритропоэзстимулирующей терапии, определить длительность ее проведения, а также разработать меры профилактики осложнений, возникающих в ходе их использования.

Российский научно-исследовательский институт традиционно занимается изучением системы свертывания крови при различных заболеваниях. В последние годы большое внимание было уделено механизму развития артериальных и венозных тромбозов. На предстоящее пятилетие планируется наряду с освоенными уже методами идентификации генотипов 16 различных генов, внедрить еще 9 генов. Поставлена задача - определить частоту встречаемости генетических детерминант наследственной тромбофилии и уточнить их вклад в развитие тромботических осложнений у больных с истинной полицитемией, что позволит получить новые данные о роли генетических факторов в формировании предрасположенности к тромботическим осложнениям у этой категории больных.

В связи с этим возникает необходимость в разработке информативных критериев оценки активации системы гемостаза, и эффективности антитромботической терапии. В настоящее время для оценки состояния гемостаза, для установления гиперкоагуляции широко используются такие коагуляционные тесты, как АПТВ, протромбиновый тест по Квику, уровень фибриногена, тромбиновое время и уровень D-димера. В то же время, на уровень D-димера, например, могут влиять факторы, не связанные с развитием гиперкоагуляции. В связи с этим предполагается разработать лабораторные критерии оценки активации гемостаза и мониторинга антитромботической терапии.

Планируется научно-исследовательская работа по использованию аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с заболеваниями периферических артерий конечностей. Актуальность проблемы лечения хронической ишемии нижних конечностей не вызывает сомнений в связи с их широкой распространенностью. Развитие критической ишемии наблюдается у 15-20% больных с окклюзирующими заболеваниями периферических сосудов. Единственным радикальным видом лечения данной категории больных является хирургическая реваскуляризация, однако она возможна лишь у 37-50% пациентов. В связи с этим оправдан поиск новых методов лечения хронической ишемии нижних конечностей при заболеваниях периферических артерий. Планируется изучить возможность стимуляции ангиогенеза в ишемизированных тканях с помощью трансплантации периферических аутологичных мононуклеарных CD34+клеток у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Проведение такой работы позволит, во-первых, получить новые данные о реваскулязиции ишемизированной конечности при заболеваниях периферических артерий, а, во-вторых, отработать методику получения концентрата аутологичных стволовых клеток и их применения.

В течение многих лет в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии проводится создание и изучение препаратов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Анализ представленных научно-исследовательских работ показал, что планируемые исследования будут направлены на дальнейшее экспериментальное и клиническое изучение препаратов, составление, утверждение научно-технической документации, внедрение их в промышленное производство.

Кровезаменители являются основой лечения шока и кровопотери. Недостаток такой терапии заключается в возможном снижении кислородной емкости крови в результате развития гемодилюции и гемической гипоксии. Создание кровезаменителя – переносчика кислорода актуально для медицины. В исследованиях, проводившихся в институте ранее, на модели геморрагического шока у собак была установлена эффективность препарата на основе модифицированного гемоглобина – «Геленпола». Однако выяснилось, что геленпол обладает гипертензивным действием, что может снижать периферическую перфузию при массивной кровопотере. В планируемом исследовании предлагается отработать модель геморрагического шока у кроликов и на этой модели испытать влияние геленпола и геленпола вместе с аргинином на системную гемодинамику, кислородный режим организма, микроциркуляцию, кислотно-основное состояние, перекисное окисление липидов. Таким образом, будет изучена возможность коррекции гемодинамических нарушений геленполом в сочетании с регуляторами синтеза оксида азота.

Запланированные исследования включают разработку инфузионных растворов различного механизма действия: полифункционального действия с антигипоксантами (конфумин, полиоксифумарин); с функцией переноса кислорода; липосомальный препарат обладающий антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием - Липоферол. В предыдущие годы были завершены доклинические и клинические исследования лечебной эффективности и безопасности применения препарата Конфумин. В рамках планируемой работы предполагается завершение работы по государственной регистрации препарата с получением разрешения на его промышленный выпуск и медицинское применение в качестве компонента инфузионно-трансфузионной терапии при гиповолемии. Дальнейший этап работы включает организацию промышленного выпуска препарата, который планируется начать с 2011 года.

Перспективное направление - нанотехнологии, направленные на создание наночастиц и различных композиций на их основе. Одним из видов наночастиц являются липосомы. В предыдущие годы в институте создан липосомальный препарат Липоферол, в липидный бислой которого введён антиоксидант а-токоферол. Основная работа в планируемые сроки будет посвящена усовершенствованию метода тонкослойной хроматографии, применяемого для определения фракционного состава фосфолипидных смесей, с использованием современной хроматографической техники, а также отработке метода измерения размера липосомальных частиц.

Продолжает оставаться актуальной проблема создания, изучения и клинического применения инфузионных сред, способных доставлять кислород тканям. В связи с этим на ближайшее 5-летие запланирована работа по изучению первичных биологических и газотранспортных свойств эмульсий на основе перфторуглеродов и фосфолипидов. Основой при планировании темы по этому разделу работы послужили результаты, полученные на предыдущих этапах исследований. Будут проведены экспериментальные исследования, с целью изучения острой токсичности и газотранспортной функции перфторуглеродов.

Важное внимание будет уделено созданию технологии инактивации возбудителей гемотрансмиссивных инфекций в плазме донорской крови и препаратах крови с использованием наноструктурных композитных фотосенсибилизаторов. Предполагается провести дополнительные исследования по отработке ключевых этапов технологии инактивации и создать макет аппаратуры для ее осуществления.

Несмотря на прогресс трансфузиологического обеспечения больных с онкологическими заболеваниями, остается много нерешенных вопросов. В первую очередь, это касается разработки и внедрения в клиническую практику доступных и высокоэффективных способов применения инфузионных растворов, способных оказывать дезинтоксикационный эффект, воздействовать на метаболические процессы, улучшать функцию печени. В 2011-2015 г.г. будет проведена работа, направленная на изучение процессов, протекающих в жизненно важных органах и системах организма при расширенных операциях у онкологических больных на органах груди и живота при региональном применении инфузионных препаратов (мафусола, полиоксифумарина, перфторана, реамбирина). Четкое определение в процессе работы показаний для рационального использования регионального введения антигипоксантов и переносчиков кислорода позволит предупредить токсические и ишемические повреждения здоровых клеток при эндоваскулярном проведении химиотерапии и химиоэмболизации злокачественных опухолей паренхиматозных органов и мягких тканей.

Запланированы научно-исследовательские работы, посвященные важнейшим разделам работы службы крови: 1) вопросы инфекционной безопасности; 2) вопросы иммунологической безопасности; 3) организационные вопросы. Инфекционная безопасность является условием проведения гемокомпонентной терапии. Поставлена цель разработать модификации ПЦР-методики определения универсальной геномной последовательности бактерий в биологическом материале. Результатом работы должен явиться быстрый и надежный метод определения бактериальной загрязненности донорской крови и ее компонентов. Вирусологическая безопасность гемотрансфузионной терапии – ключевой аспект современной трансфузиологии. Однако на наличие вирусов группы герпеса обследование не проводится, при этом распространенность герпесвирусного инфицирования достигает 90%. Планируется создание регистра серонегативных и серопозитивных доноров, и использование методов лейкофильтрации и афереза для уменьшения опасности герпесвирусной контаминации гемокомпонентов.

Иммунологическая безопасность гемокомпонентной терапии необходима, особенно при использовании тромбоконцентратов у гематологических больных. Поэтому будет проведена работа по изучению механизмов развития дисбаланса иммунной системы и сенсибилизации к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов у больных с заболеваниями системы крови, получающих трансфузии гемокомпонентов. Планируется уточнить механизмы, приводящие к дисбалансу иммунной системы, развивающемуся под действием гемокомпонентной терапии у пациентов с заболеваниями системы крови, и изучить динамику образования антител к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов при проведении трансфузий различных видов гемокомпонентов.

К разделу иммунологической безопасности относится и изучение особенностей распределения антигенов нейтрофилов у больных гематологическими заболеваниями с симптомами нейтропении. В этой работе планируется получить новые данные о значении алло- и аутосенсибилизации к антигенам гранулоцитов, а также полиморфизма антигенов в развитии нейтропении и инфекционных осложнений у больных гематологическими заболеваниями. Все это послужить основой для разработки алгоритма дифференциальной диагностики иммунных нейтропений.

Важным разделом научно-исследовательской работы института является научно-организационная работа. Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии в соответствии с поручением Минздравсоцразвития России ежегодно проводит комплексный анализ производственной деятельности учреждений и подразделений службы крови, что дает возможность в динамике оценить кадровый потенциал, состояние донорства, объемы заготовки крови, количество забракованной крови и ряд других показателей, позволяющих определить динамику развития донорства и заготовки крови в России. Одной из задач, стоящих перед службой крови в современных условиях, является поиск новых подходов к повышению эффективности мероприятий по привлечению донорских кадров. Предложения по развитию службы крови в 2008-2010 годах были разработаны Министерством здравоохранения и социального развития России и одобрены на заседании президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике. В программу развития службы крови было включено три основных направления: техническое переоснащение учреждений службы крови; информатизация; развитие массового добровольного донорства. В рамках этой программы такая работа будет продолжена в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии. Следует подчеркнуть, что планируется перейти от количественных критериев к показателям качества, касающихся всех разделов деятельности учреждений службы крови - рациональное использование донорских кадров, качество клинико-биохимического обследования доноров, показатели брака, контроль качества компонентов, внедрение современных технологических приемов и т.д.

По итогам выполнения научно-исследовательских работ в области гематологии и трансфузиологии планируется подготовить 13 медицинских технологий. Выполнение плана работ в 2011-2015 г.г. явится существенным вкладом сотрудников института в совершенствование организации высокотехнологичной специализированной медицинской помощи больным заболеваниями системы крови на основе разработанных научно обоснованных стандартов, что позволит повысить диагностику и эффективность лечения больных злокачественными опухолями кроветворной и лимфатической тканей. В результате выполнения исследований предполагается обеспечить потребности практической медицины эффективными лекарственными препаратами (мафусол, полиоксифумарин), получить Разрешение на промышленный выпуск и клиническое применение препарата «Конфумин» при гиповолемических состояниях различной этиологии. Все работы актуальны и соответствуют стратегии развития научных исследований, фармацевтической и медицинской промышленности. Все научно-исследовательские работы планируется закончить фактическим внедрением новых методов обследования доноров и больных, методов контроля качества и подбора гемокомпонентов, оформлением новых медицинских технологий.

Из доклада заместителя директора по научно-исследовательской работе на Ученом совете от 25 ноября 2010 года профессора С.С. Бессмельцева

ПЕРЕЧЕНЬ
тем плана научно-исследовательской работы ФГУ РосНИИГТ
на 2011- 2015 гг.