Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний кроветворной и лимфатической ткани

19-20 апреля 2010 г. в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России (Санкт-Петербурга) состоялась всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний кроветворной и лимфатической ткани».

Организационный комитет:

Председатель оргкомитета - Е.А. Селиванов
Заместители председателя - К.М. Абдулкадыров, С.С. Бессмельцев
Члены оргкомитета – Л.Ю. Жигулева, М.В. Розова, М.П. Иванова, М.В. Москаленко, И.С. Мартынкевич, Е.Р. Шилова, А.А. Кузяева, С.В. Волошин, В.Д. Кругликов, Н.А. Романенко, А.Н. Сергеев, Л.В. Стельмашенко, С.В. Грицаев

Первый день конференции был посвящен актуальным вопросам диагностики и лечения хронического миелолейкоза (ХМЛ). С докладами выступили ведущие российские и зарубежные ученые - А.Ю. Зарицкий А. Г. Туркина, G. Saglio, G. Rege-Gambrin и др. Было подчеркнуто, что за последнее время иматиниб стал терапией первой линии в лечении больных хроническим миелолейкозом. Представлены данные девятилетнего популяционного наблюдения больных ХМЛ Санкт-Петербурга и ленинградской области. В исследование включено 234 пациента с ХМЛ. Общая выживаемость за указанный период наблюдения составила 85%. Вероятность достижения полного цитогенетического ответа составила 82%, однако в ранней хронической фазе этот показатель был выше (92%), чем в поздней хронической фазе (75%). В то же время отмечено, что большая длительность анамнеза ХМЛ до начала терапии иматинибом не приводит к снижению чувствительности к нему. Однако часть пациентов с ХМЛ или исходно резистентны к иматинибу или утрачивают уже достигнутый ответ. Поэтому внедрение ингибиторов тирозинкиназы второго поколения (нилотиниба, дазатиниба) является актуальной задачей. С января 2006 г. по октябрь 2008 г. проводилось международное клиническое исследование IIIb фазы (ENACT), в которое было включено 1793 больных из 42 стран. Целью данного исследования являлась оценка безопасности и эффективности терапии нилотинибом больных ХМЛ с резистентностью или непереносимостью препарата иматиниб во всех стадиях ХМЛ. Полный гематологический ответ был достигнут у 55% пациентов в хронической фазе (ХФ) и 35% в фазе акселерации (ФА). В целом большой цитогенетический ответ получен у 31% больных в ХФ, в 20% в ФА и 13% в фазе бластного криза. Терапию дазатинибом в рамках 3 исследовательских протоколов получили 36 больных ХМЛ в ХФ. У 89% больных получен полный клинико-гематологический ответ, у 57% - большой цитогенетический ответ, у 43% - полный цитогенетический ответ, у 25% - большой молекулярный ответ и у 16% - полный молекулярный ответ. На конференции были данные новые рекомендации по ведению больных ХМЛ. Препаратом первой линии терапии остается иматиниб. Однако высказывалось и другое мнение. В частности, в докладе М.А. Волковой убедительно было показано, что ингибиторы тирозинкиназы второго поколения (дазатиниб, нилотиниб) могут успешно применяться у больных с впервые выявленным ХМЛ.

Второй день конференции был посвящен актуальным вопросам диагностики и лечения различных опухолевых заболеваний кроветворной и лимфатической ткани (острые лейкозы, лимфомы, хронический лимфолейкоз, множественная миелома и др.).

На современном этапе в лечении больных множественной миеломой (ММ) основное значение придается новым лекарственным препаратам – талидомиду, бортезомибу и леналидомиду. С.С. Бессмельцевым были представлены результаты многоцентрового Санкт-Петербургского исследования по оценке эффективности бортезомиба у больных множественной миеломой. При использовании бортезомиба в комбинации с дексаметазоном у больных с впервые выявленным заболеванием объективный ответ, не зависимо от возраста и функции почек, составил 72,7%. При этом, у 15,7% больных была получена полная ремиссия (ПР) и у 18% – близкая к полной (бПР, т.е. суммарный показатель ПР+бПР равнялся 33,7%. Медиана (Ме) общей выживаемости (ОВ) при периоде наблюдения до 36 мес. не была достигнута. Ме бессобытийной выживаемости за этот же период наблюдения составила 12 мес. В том случае, если бортезомибсодержащие режимы использовались в качестве пред- и посттрансплантационной терапии, количество ПР после проведения аутологичной трансплантации стволовых клеток составило 100%. Ме ОВ, Ме бессобытийной и безрецидивной выживаемости в этой группе больных не достигнута. Показано также, что в лечении пожилых пациентов следует использовать режим VMP (велкейд, мелфалан, преднизолон), результативность которого равна 62,4% (объективный ответ). Бортезомиб хорошо зарекомендовал себя и в лечении рефрактерных/рецидивирующих форм ММ. Так, согласно результатам 3-летнего наблюдения за больными медиана ОВ составила 31,7 мес., а Ме бессобытийной и безрецидивной выживаемости – 24 и 26 мес. соответственно. Аналогичные результаты по оценке эффективности бортезомиба были представлены Т.А. Митиной и соавт.

В лечении хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) большое внимание уделяется использованию флударабина и моноклональных антител (ритуксимабу, алемтузумабу). Именно внедрение в клиническую практику этих инновационных препаратов позволило существенно увеличить не только количество полных ремиссий, но и показатели общей, бессобытийной и безрецидивной выживаемости. Значительно улучшилось качество жизни больных. В настоящее время терапией 1 линии, отметил Е.А. Никитин, следует считать FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб), которая более эффективна, чем ранее рекомендуемая программа FC (фдударабин, циклофосфан). В случае неэффективности FCR необходимо использовать алемтузумаб, который позволяет у таких пациентов добиться не только полной клинико-гематологической ремиссии, но и иммунофенотипической, что, как установлено, существенно увеличивает общую выживаемость больных. В ответах на вопросы и дискуссии, было обращено внимание на основные показания к применению алемтузумаба – рефрактерность к флударабину, прогностически не благоприятное течение, в частности выявление del17p.

Доклад Б.В. Афанасьева был посвящен использованию альтернативных источников гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации при опухолевых заболеваниях системы крови. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) один из эффективных методов терапии гематологических, онкологических и наследственных заболеваний у детей и взрослых. Ввиду общей тенденции к снижению рождаемости в мире, фактором ограничивающим широкое применение алло-ТГСК, остается отсутствие у 70% пациентов совместимых родственных доноров, а эффективность поиска неродственных доноров напрямую зависит от этнической и расовой принадлежности пациента и колеблется от 30% до 90%. Альтернативными источниками для алло-ТГСК могут быть клетки пуповинной крови от родcтвенного или неродственного донора. Показания к данным вариантам трансплантации отличаются более частым применением у пациентов с острыми лейкозами, врожденными и наследственными заболеваниями, а также у детей, подростков и взрослых, с весом не более 50 кг.

Были представлены доклады по изучению мутаций в генах FLT3 и NPM1 у больных миелодиспластическим синдромом и смешанными миелоидными заболеваниями, по коррекции анемии при помощи эритропоэзстимулирующих препаратов у больных с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями, регуляции обмена железа при острых лейкозах, хелаторной терапии и др.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что рекомбинантные эритропоэтины (рЭПО) являются высокоэффективными препаратами при анемии у больных с онкогематологическими заболеваниями. Их применение сопровождается существенным улучшением качества жизни больных и сокращением потребности в заместительных трансфузиях, что одновременно снижает риск тяжелых гемотрансфузионных осложнений. Наиболее признанным на сегодняшний день является применение рЭПО у больных с солидными и немиелоидными гематологическими опухолями с анемией, вызванной опухолевым процессом и индуцированной химиолучевой терапией. Однако все больше появляется исследований, в которых показания к использованию рЭПО расширяются, включая и больных с миелоидными гематологическими опухолями. Трансфузии донорских эритроцитов – наиболее востребованный метод лечения больных с анемией при хронических заболеваниях системы крови. В то же время, переливание эритроцитов является основной причиной накопления избыточного железа, которое вызывает поражение сердца, печени, органов эндокринной системы и увеличивает летальность, не связанную с основным заболеванием. Появление хелаторов железа значительно облегчает и упрощает задачу по выведению из организма избытка железа.

Материалы конференции опубликованы во 2 номере журнала «Вестник гематологии» за 2010 год.